금감원, 실손·질병보험 관련 판례 소개
통상 통원의료비만 보상받을 수 있어
‘병원 할인금액’ 보험금 지급대상 제외

A씨는 다초점 인공수정체 삽입 백내장 수술을 받고 입원치료를 받았다.
이후 보험사에 입원의료비를 청구했으나 보험사는 실질적으로 입원 필요성이 인정되지 않는다며 이를 거절했다.
이에 A씨는 소송을 제기했고 대법원은 최근 “A씨가 6시간 이상 병원에 머물며 의사의 처치를 받았다고 보기 어려울 뿐만 아니라 백내장 수술은 특별한 경우를 제외하면 입원 필요성이 낮다”며 보험사의 손을 들어줬다.

서울 영등포구 여의도에 위치한 금융감독원의 모습. 뉴시스

금융감독원은 10일 이 같은 내용을 담은 실손·질병보험 관련 주요 판례를 소개했다.
최근 새로운 의료기술과 비급여 과잉진료 논란으로 실손보험 관련 분쟁이 증가하면서 금융분쟁 조정 기준이 되는 의미 있는 판결들이 나오고 있다.

이번 판결에서 대법원은 입원 여부 판단 기준으로 입원실 체류시간(6시간 이상), 환자의 증상 등을 종합적으로 고려해야 한다고 판시했다.
금감원은 “백내장 수술 후 실손보험 입원의료비 보상을 받기 위해서는 입원의 필요성이 입증돼야 한다”며 “병원의 설명만 믿고 수술을 받을 경우 통원의료비만 보상받을 수 있어 주의해야 한다”고 강조했다.

실손보험 보상 대상에서 ‘병원 할인 금액’이 제외된다는 판례도 나왔다.
대법원은 “비급여 진료비의 경우 병원과 환자의 약정에 따라 할인된 금액은 환자가 실제 부담한 비용이 아니므로 보험금 지급 대상이 될 수 없다”고 판단했다.
이는 실손보험이 손해보상 원칙에 따라 운영되며 할인 금액까지 보상하면 오히려 환자가 이득을 보는 결과를 초래할 수 있기 때문이다.

아울러 티눈제거술이 보상 대상에서 제외될 수 있다는 판결도 있다.
B씨는 8개 병원에서 티눈 제거를 위해 264회 냉동응고술을 받은 후 약 100만원의 수술보험금을 청구했지만 보험사는 이를 거부했다.
대법원은 “티눈은 질병수술비 특별약관에서 보험금 부지급 사유로 정한 피부질환과 같은 성격의 질환이므로 보험금 지급 대상이 아니다”라고 판결했다.

금감원은 “소비자들은 입원치료나 비급여 진료 시 가입한 보험계약 약관을 주의해 살펴봐야 한다”고 조언했다.
박미영 기자 mypark@segye.com


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